Centro de trabajo:

Área inspeccionada:

Fecha y Hora de la inspección:

Responsable del área inspeccionada:

Firma:

Responsable de la inspección

Firma:

Inspección de:

Tipo de inspección:

Detallar si es otra:

Objetivo de la inspección interna:

Resultados de la inspección:

Descripción de las causas ante resultados desfavorables de la inspección:

Conclusiones y recomendaciones: